改善医患关系不仅从医患入手
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□ 朱恒鹏
医患关系是医务人员与病人(包括其家属)在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。近年来，医患关系日趋紧张，全国范围内医疗纠纷数量明显上升，医患矛盾有激化的趋势。由此而引发的冲突，打乱了正常的医疗秩序，破坏了良好的行医环境。为什么医和患这两个将治疗疾病作为同一目标的“利益共同体”，如今关系却如此紧张？对此笔者尝试做如下分析。
社会转型阵痛
我们现在处于社会转型期，即由农耕社会向城市化、工业化转型，由计划体制向市场体制转型，人口流动性急剧加大，传统的社会规范和道德观念瓦解，新的社会规范和道德规范尚未形成。
不管是在传统的农耕社会，还是在高度行政管控下的计划经济时代，大家都是在一个熟人社会中生活和工作，在这个熟人社会中，医患之间是一种长期关系，双方因此建立长期信任。与这种熟人社会相适应的社会观念和道德规范也有效地发挥着规范医患关系的作用。
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社会转型期，人口流动性加大，人与人之间更多的是不稳定的短期关系，基于熟人社会的社会规范已经没有约束力，适合新的市场经济社会的社会信念和道德规范尚没有完全形成，在这种情况下，各种社会问题和矛盾不断出现，而医患矛盾仅是其中的一个方面。
体制弊端遗害
计划经济时代，一方面受制于经济发展水平和收入水平，同时也受制于高度的行政管控，事实上形成了一种计划性的分级诊疗制度，医患之间的长期关系存在于信誉机制(医生传达其诊疗服务质量信息的有效工具和患者选择医生的主要依据是医生的声誉，即需要较长时间积累的医生的名声，这便是声誉机制)之中。但是现在是市场经济了，城乡居民收入水平显著提高，医疗需求尤其是对优质医疗服务的需求大大增加。而我们还是一种行政主导的医疗资源配置机制，优质医疗资源集中在大城市的大医院。由此导致的结果是，一方面患者对优质医疗服务需求日益扩大和足够自由的就医选择，另一方面却是僵化体制下优质医疗资源严重不足且有限的优质资源聚集于大城市、大医院，必然的后果是显著超过供给的优质医疗服务需求蜂拥到大城市、大医院，医患之间完全变成短暂的一次性关系，医生在紧绷神经，高强度、高负荷工作的情况下，根本没有时间和患者沟通(既没有微笑的时间，也没有微笑的心情)；患者则因长途劳顿疲惫不堪，同时盼望着能够得到满意的服务。当希望与现实差距明显、双方心态都很紧张、沟通又不充分和及时时(即“一次性关系+彼此隔阂”导致信任危机)，一旦出现意外，产生怨言乃至冲突难以避免。
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简言之，“政府主导+管办不分”导致的公立医院行政垄断格局一方面使得医疗供给(尤其是优质医疗资源供给)严重不足，另一方面使得医疗资源供给呈现一种明显的等级制特征，优质医疗资源集中在大城市、大医院。这种医疗资源配置格局和患者需求很不匹配，看病难就是表现，看病难，当然就会有矛盾。
换句话说，我们的医疗体制严重落后于经济社会发展，我们没有形成适应现代市场经济体制的分级诊疗制度。比如，公立医院行政垄断格局把最优质的门诊医生几乎全部集中在大医院中，这种体制在市场经济国家可以说是绝无仅有，且不说高度市场化的美国70%的医生分散在诊所中，就是医院以公立为主的英国，也根本不是我们这种医疗资源配置格局——一方面，英国的医院少有门诊服务，患者看门诊去诊所而非医院；另一方面，承担了门诊业务的全科大夫以个体执业的形式分散在社区中。而我国上万人聚集在一个大楼中熙熙攘攘地看门诊的景象已成特色。遗憾的是，至今我国公立医院仍在扩大门诊业务。
还有，我们依然维持着对医疗服务和药品价格的不合理管制，逼得医院和医生不能依靠医疗技术、医疗服务堂堂正正地养活自己，医院不得不以药补医。这不仅加深了患者对医生和医院的不信任，也扭曲了很多医生的心灵，其行为又进一步恶化了患者对医生的不信任。
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医保改革滞后
医疗费用的问题比较复杂。的确，这二十多年医疗费用上涨很快，不过我们应该客观的看到，至少从宏观上说，我们的医疗费用总体上还不算高，占GDP的比重只有4.7%，和其他人均收入5000美元左右的国家相比，要低两三个百分点。客观分析，这二十多年医疗费用的上涨很大程度上是合理的：技术进步能够解释50%以上的医疗费用上涨，老龄化、疾病转型以及收入水平提高又能解释剩下的很大一部分医疗费用上涨的原因，这些都是合理因素。但我们必须看到的是，一方面供方垄断格局加剧了医疗费用上涨的幅度，加剧了看病贵的问题；另一方面，我们的医疗保障体制发展明显滞后并且很不协调。这三年政府下了很大力气在农民和城镇居民中建立医保全覆盖制度，取得了巨大的成绩，但是还是存在一些问题，一是实际补偿率过低，二是有数千万流动人口未被覆盖。这些群体一旦患上大病，医疗负担沉重，因病致贫、因病返贫现象还是时有发生，这也是造成医患关系紧张的原因。
行业组织缺位
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社会发展了，但我们的社会管理远没有跟上。一个完善的市场经济体制需要有完善的社会自我管理组织和自我管理机制。社会上应该有维护患者权益的组织，它们能够帮助患者维护自己的权益；另一方面，医院和医生也应有一些民办的行业协会，在市场经济体制下，这样的协会能够发挥两方面作用：一是行业自律，清除业内害群之马，维护和提高行业整体素质和声誉；二是向政府和社会反映并维护行业合法权益。就像近期发生的伤医事件，至少要有行业组织站出来说话，包括社会上一些民间公益组织也应该存在。但是所有的这些组织，在我国不能说没有，但是发展得极不完善，极不成熟。这使得真的出现医疗纠纷时，患者找不到能够有效帮助他们的机构和组织，于是大部分患者不得不忍了，委曲求全；而极个别的人则做出过激反应。医院和医生方面也是这样，他们也会有委屈，但是同样投诉无门。一位当事院长告诉笔者一个真实的案例：患者打折了医生的腿，医院欲起诉该患者，但医生及其家属不同意，选择委曲求全，因为他们担心这个患者出狱后会更加无所顾忌地进行报复。
还有便是司法体系效率太低。医患纠纷出现以后，如果社会组织解决不了，就得走司法程序。但我们现在的司法部门在解决医患纠纷上，缺乏效率，难以缓解医患矛盾。而一个公正的司法裁决，应该既能震慑凶手，也可以震慑后来人，即所谓惩前毖后。
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最后一点是关于患者的。社会经济发展了，城乡居民收入提高了，民众对健康也更加关注了，医疗需求不管是从量上还是质上(尤其是质上)大大提高了，但许多人尚未形成成熟的生命价值观，缺乏现代科学知识，尤其是医学常识，对医疗抱有不切实际的幻想，不能用成熟的心态对待死亡和治疗失败现象，不懂得“医疗是不完美”的这个浅显的道理，对医生和医院抱有不切实际的苛求。在这种不成熟的心态下，一旦面对治疗失败，甚至面对医生善意提出的一些建议，不能理性接受，抱以怨言乃至辱骂和殴打。
有些病人生命已经终结，医生建议停止无意义的治疗，但其家人仍要投入巨额医疗费用要求继续救治，最终人财两空，反过来却指责医生，反映出缺乏知识与成熟的生死观。
另外不得不说的是，个别媒体也缺乏行业自律，有些报道很不严谨，甚至是不负责任。别忘了，舆论导向影响深远。
就医不够理性
, http://www.100md.com 破局仍靠改革
那么，如何改善医患关系呢？笔者认为要从以下入手：
1.努力深化医药卫生体制改革，这是个大题目。
2.发展社会管理组织，培养民办的消费者(包括患者)权益组织，完善医疗行业自律组织，鼓励成立民办的依靠声誉竞争发展壮大的第三方调停组织。要知道，社会管理组织和社会管理机制是不可能由政府包办的，真正意义上的第三方调节机构是要靠民间发展起来，那是靠长期信誉竞争发展起来的，这个很关键。
3.正视现实，加快改革步伐。医患关系恶化到今天这个地步，必须要立刻采取切实可行的措施，不能采取“鸵鸟”政策。要认清现实，承认医患关系恶化的现状，而不能回避现实。即便现在动手进行实质性的体制改革，缓和医患矛盾也需要很长时间，两三年内很难有根本性的改观。但此时不改，更待何时？
(作者系中国社科院经济研究所研究员), http://www.100md.com